SÉCURITÉ DES SOINS

Instances et comités de l'établissement

Clinique Chirurgicale de Martigues est doté d’instances et de comités qui pilotent la qualité, la sécurité des soins et la relation avec les usagers, conformément à la réglementation.

7 Instances pluridisciplinaires

HAS Certification continue

12 Réunions du COVIGERIS / an

11 Membres de la CDU

Les instances médicales représentent les professionnels et coordonnent la politique médicale :

CME (Commission Médicale d’Établissement) : instance consultative médicale ; participe à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
CRiVi (Commission des Relations entre Praticiens et Direction) : dialogue institutionnel entre la direction et les praticiens libéraux.

CLIN

Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

4 fois par an + réunions sur signalement

Le CLIN met en œuvre un programme d’actions pour prévenir les infections liées aux soins (infections nosocomiales) et réduire leur fréquence dans l’établissement.

Les infections nosocomiales sont des infections contractées pendant une hospitalisation. La prévention repose sur le respect strict de l’hygiène (lavage des mains à la solution hydro-alcoolique, tenue, bionettoyage des surfaces, équipement sanitaire conforme) et l’utilisation systématique de matériel à usage unique quand cela est possible.

Missions

Prévenir les infections liées aux soins par l'évaluation des pratiques
Surveiller la survenue d'infections nosocomiales (BMR, ISO, IAS)
Élaborer des recommandations de bonnes pratiques d'hygiène
Former les professionnels à l'hygiène et la prévention
Assurer la surveillance épidémiologique et l'analyse des indicateurs
Renforcer le dispositif de signalement (incidents, alertes, CPias)
Évaluer l'efficacité des actions menées et publier le rapport annuel

Composition

Pharmacien Gérant, médecin hygiéniste, infirmiers hygiénistes, représentants des services cliniques, représentants du laboratoire et de la PUI, Direction des Soins.

Références

Loi n° 98-535 du 1er janvier 1998 — sécurité sanitaire
Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 — CLIN obligatoires
Circulaire DGS/DHOS n° 645 du 29 décembre 2000
Manuel HAS — Thématique Maîtrise du risque infectieux

Plusieurs comités contribuent à la prévention des risques liés aux soins :

CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) : politique de prise en charge de la douleur.
CLIN / EOH (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales / Équipe Opérationnelle d’Hygiène) : prévention des infections associées aux soins (IAS).
COMEDIMS-CAB (Commission Médicaments-Dispositifs Médicaux / Comité Antibiotiques) : politique du médicament et bon usage des antibiotiques.
CSTH (Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance) : sécurité des actes transfusionnels.
CIV (Comité d’Identitovigilance) : politique d’identification du patient.
CBO / CREST (selon établissement) : risques opératoires, gestion des événements indésirables.

CLUD

Comité de Lutte contre la Douleur

3 à 4 fois par an

Le CLUD veille à la prise en charge optimale de la douleur chez tous les patients. La douleur non traitée allonge le temps de séjour, altère significativement la qualité de vie et retarde la récupération fonctionnelle.

Notre établissement participe aux réseaux régionaux Douleur pour le partage des bonnes pratiques, des protocoles antalgiques et la formation continue. Une évaluation systématique de la douleur est faite par SMS ou e-mail le lendemain de la prise en charge.

Missions

Proposer des orientations adaptées dans le projet d'établissement
Coordonner les actions de prise en charge dans tous les services
Assurer l'évaluation systématique de la douleur (EVA, EN, ALGOPLUS)
Former les soignants aux techniques antalgiques actuelles (médicamenteuses et non médicamenteuses)
Valider les protocoles antalgiques de l'établissement
Suivre les indicateurs : douleur post-opératoire, traçabilité, satisfaction

Composition

Médecins anesthésistes-réanimateurs, infirmier·e·s référent·e·s douleur de chaque service, pharmacien, psychologue, représentants des soignants, représentant des usagers (CDU).

Références

Articles L.710-3-1 et L.710-3-2 — Loi n° 95-116 du 4 février 1995
Article L.714-11 du Code de la santé publique
Plan national de lutte contre la douleur
Recommandations SFAR-SFETD sur la douleur aiguë post-opératoire

Douleur aiguë

Signal d'alarme post-opératoire ou consécutif à une blessure. Sa fonction est protectrice — elle indique une lésion en cours et la nécessité de soins. Elle peut être anticipée, traitée et évaluée en continu.

Durée limitée (heures à quelques jours)
Cause identifiable (chirurgie, traumatisme, geste invasif)
Traitement médicamenteux gradué selon l'EVA (paracétamol, AINS, opioïdes)
Évaluation par les équipes toutes les 4h en post-op précoce
Outils : PCA, blocs anesthésiques périphériques, voie péridurale

Douleur chronique

Douleur persistante depuis plus de 3 mois, parfois d'origine inconnue ou multifactorielle. Impact significatif sur le travail, le sommeil, l'humeur et les relations sociales. Elle nécessite une approche globale et patiente.

Approche pluridisciplinaire (médicale, kinésithérapique, psychologique)
Rééducation et physiothérapie progressive
Médicaments antalgiques + techniques non médicamenteuses
Relaxation, hypnose, électrostimulation (TENS), approches comportementales
Adressage possible vers un Centre Anti-Douleur (CETD)

En savoir plus sur la SFETD

La Commission Des Usagers (CDU) est l’instance dédiée à la relation avec les patients et usagers. Elle :

Veille au respect des droits des usagers.
Examine les plaintes et réclamations.
Participe à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
Inclut des représentants des usagers (RU) issus d’associations agréées.

Plus d’informations sur la page Commission des Usagers (CDU).

COVIGERIS

Comité de Vigilance et Gestion des Risques

Mensuel — 12 réunions par an

Le COVIGERIS coordonne l’ensemble des vigilances réglementaires (pharmacovigilance, matériovigilance, hémovigilance, infectiovigilance, identitovigilance, biovigilance, réactovigilance) et la gestion globale des risques associés aux soins.

C’est l’instance centrale qui pilote la culture de sécurité et le système de signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS).

Missions

Coordonner les 7 vigilances réglementaires
Analyser systématiquement les événements indésirables associés aux soins (EIAS)
Piloter la gestion des risques a priori (cartographie) et a posteriori (CREX / RMM)
Suivre les indicateurs IQSS et nationaux obligatoires
Diffuser une culture de sécurité partagée à tous les niveaux
Assurer la traçabilité des actions correctives et préventives

Composition

Direction Qualité, médecin coordonnateur des vigilances, pharmacien gérant, responsable des soins, référents vigilances (pharmaco, matério, hémo, etc.), correspondant CPias.

Références

Article L. 1413-14 du Code de la santé publique
Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 — Gestion des risques en santé
Manuel HAS — Thématique Gestion des risques

CSTH

Comité de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance

2 à 3 fois par an

Le CSTH garantit la sécurité de la chaîne transfusionnelle et le bon usage des produits sanguins labiles (PSL). Il assure la traçabilité de chaque transfusion, de la prescription à la surveillance post-transfusionnelle.

Missions

Promouvoir le bon usage des produits sanguins labiles
Assurer la traçabilité de la chaîne transfusionnelle
Suivre les indicateurs d'hémovigilance (incidents, EIR, EIGS)
Former les professionnels aux gestes transfusionnels et au contrôle ultime
Analyser les incidents transfusionnels en lien avec l'EFS et l'ANSM

Composition

Médecin hémovigilant, correspondant hémovigilance, pharmacien, biologiste, infirmier·e·s référent·e·s, représentant du bloc opératoire et de la réanimation.

Références

Décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 — Hémovigilance
Articles L.1221-13 et R.1221-32 du Code de la santé publique

La composition nominative et la fréquence de réunion des instances de Clinique Chirurgicale de Martigues sont disponibles auprès de la direction et du service qualité de l’établissement. Les comptes-rendus annuels d’activité de la CDU et du dispositif de gestion des plaintes sont consultables sur demande.

COMEDIMS

Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles

Trimestriel — 4 fois par an

La COMEDIMS définit la politique du médicament et des dispositifs médicaux de l’établissement, dans une logique d’efficacité, de sécurité et de maîtrise des coûts. Elle élabore le livret thérapeutique propre à l’établissement et statue sur les nouveaux médicaments à intégrer.

Missions

Établir la liste des médicaments et dispositifs disponibles (livret thérapeutique)
Évaluer les nouveaux médicaments et leur intérêt pharmaco-économique
Sécuriser le circuit du médicament — de la prescription à l'administration
Suivre la consommation et lutter contre l'iatrogénie médicamenteuse
Valider les protocoles thérapeutiques institutionnels
Suivre les indicateurs de bon usage (antibiotiques, anti-coagulants…)

Composition

Pharmacien Gérant (président), médecins représentant les principales spécialités, cadre de santé, représentant de la CME, biologiste.

Références

Article R.5126-48 du Code de la santé publique
CAQES (Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins)

CLAN

Comité de Liaison Alimentation-Nutrition

2 à 3 fois par an

Le CLAN veille à la qualité de la prestation alimentaire et à la prévention de la dénutrition, qui touche 30 à 50 % des patients hospitalisés selon les services et constitue un facteur aggravant majeur du pronostic.

Missions

Évaluer la qualité de l'alimentation servie (méthode HACCP, suivi température)
Dépister et prévenir la dénutrition (Albuminémie, MNA, NRS-2002)
Adapter les régimes aux besoins thérapeutiques (diabétique, sans sel, mixé…)
Sensibiliser soignants et patients à la nutrition
Suivre les indicateurs de satisfaction repas et les enquêtes assiette

Composition

Diététicien·ne·s, médecin nutritionniste, pharmacien, responsable de la restauration, représentants des soignants, représentant CDU.

Références

Circulaire DHOS du 29 mars 2002 — Alimentation et nutrition à l'hôpital
Plan National Nutrition Santé (PNNS)

CE

Commission Éthique

Sur saisine + 2 réunions plénières par an

La Commission Éthique offre un espace de réflexion et de délibération sur les questions éthiques rencontrées par les équipes soignantes et les patients : fin de vie, limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA), consentement aux soins, prise en charge des personnes vulnérables, etc.

Elle peut être saisie par tout professionnel, patient ou famille. Ses avis sont consultatifs et confidentiels.

Missions

Examiner les situations cliniques posant des questions éthiques
Émettre des avis consultatifs aux équipes soignantes
Promouvoir la formation à l'éthique clinique (séminaires, retours d'expérience)
Participer à la rédaction de chartes et protocoles (LATA, soins palliatifs)
Articuler la démarche avec l'Espace Régional de Réflexion Éthique (ERER)

Composition

Pluridisciplinaire : médecins, soignants, juriste, psychologue, philosophe ou théologien, représentant des usagers, personne extérieure (membre choisi pour sa compétence).

Références

Loi Claeys-Léonetti du 2 février 2016 — fin de vie
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 — droits des malades
Code de déontologie médicale

CME — Commission Médicale d'Établissement

Représentation médicale

Présidée par un médecin élu, la CME contribue à la définition de la stratégie médicale et qualité, à la politique de coopération et au projet médical d'établissement. Elle est consultée sur tous les projets organisationnels majeurs.

CSSI — Commission Soins et Sécurité Infirmière

Politique de soins

Pilotée par la Direction des Soins, elle élabore le projet de soins, suit la qualité de la prise en charge, l'évolution des organisations et la formation des équipes soignantes.

COPIL Qualité

Pilotage opérationnel

Comité de pilotage opérationnel qui coordonne la mise en œuvre du PAQSS, l'animation des CREX et RMM, le suivi des indicateurs et la préparation de la Certification HAS.

CDU — Commission Des Usagers

Voix des patients

11 membres veillent au respect des droits des usagers et examinent les plaintes et réclamations. Pour saisir la CDU : courrier à la Direction ou e-mail dédié.

Voir la composition CDU →

Comment saisir une instance ?

Toutes les instances peuvent être saisies par les professionnels via les circuits internes (Direction Qualité, encadrement de service).

Pour les patients et leurs proches, la saisine se fait par l’intermédiaire de la Commission Des Usagers (CDU) :

Par courrier recommandé à la Direction (9 Rue Edouard Amavet, 13500 Martigues Martigues)
Par e-mail : usagers.martigues@almaviva-sante.com
Via le formulaire de contact du site (rubrique CDU)

Une question, un rendez-vous ?

Pour toute question sur la qualité, la sécurité des soins ou les droits des usagers, contactez notre établissement. Standard 04 42 35 42 35.

Nous contacter Commission Des Usagers